附属医院导管、介入治疗等有创检查工作制度

　　(1)介入(导管)诊疗室工作由科主任领导和全面负责，介入室护师协助日常管理工作。常规介入诊疗手术须预约手术时间。

　　(2)各项介入诊疗术须由主诊医师详细填写申请单或会诊单，介入室医师接到申请单或会诊单后必须按规定时间进行会诊并预约手术时间。介入室护师按介入诊疗常规做好术前准备。

　　(3)凡进入介入(导管)手术室的工作人员要严格遵守无菌原则，包括更换穿戴隔离衣、帽、鞋、口罩;参加手术者，按规定更换本室所备洗手衣，裤及口罩，帽子，按洗手规则刷手。手术毕，将衣裤，鞋、帽放回指定地点。

　　(4)严格执行各项规章制度(如：消毒隔离制度、查对制度)和介入诊疗技术操作常规，履行各级人员职责;工作严肃认真，严防差错、事故的发生。

　　(5)凡新开展复杂的、危险性大的介入手术或介入术式的革新，特殊病人行(高干、港、澳、台侨胞、外国人、紧急介入手术而病人的家属不在场时)介入诊疗术，应报告医务科和院长审核批准。

　　(6)患者进入介入室后，接诊护师在术前、术中、术后均应严密观察病情，发现问题及时处理。手术完毕医师应及时记录手术过程，并对患者影像检查资料进行整理、归档，在规定时间按规范书写手术记录和检查诊断报告。

　　(7)介入(导管)室所有耗材、药品均由专人负责管理;贵重介入耗材、抢救用物品及药品、毒麻药品必须建立登记本，每日清点;一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理;普通药品用后及时补充。

　　(8)严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，对使用后的一次性使用的介入耗材(如穿刺针、导管、导丝等)必须及时毁形、消毒，由医院集中进行无害化处理或销毁。

　　(9)介入(导管)室各类设备、仪器指定专人负责，定期维护保养，发现有异常情况应立即停止使用并报告上级及维护人员。室内仪器不得随意移动、拿走、外借，使用完毕放回原位;非介入室工作人员不能随便启动各种仪器、设备(包括工作电脑)，以保证工作正常运作。

　　(10)工作人员应严格执行辐射防护规章制度，落实介入手术的射线防护措施，介入手术设备运行期间未穿戴防护衣者严禁进入手术机房。

　　(11)介入(导管)室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁，室内保持空气流通，手术室按规定保持一定的温度和湿度并定期定时进行空气消毒。

　　(12)保持室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

篇2：医疗管理：手术(有创操作)分级管理制度

　　医疗管理-35 项二十三、手术(有创操作)分级管理制度

　　1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

　　2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

　　3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术;二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术;一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

　　4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

　　5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

　　6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。

　　7. 各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

　　8. 对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

　　9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术(诊疗技术)，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

　　10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、

　　术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

　　11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

　　12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意。

　　13.手术/或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录;术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

篇3：浙大医学院附属医院手术及高风险有创操作分级与分类管理办法

　　浙大医学院附属医院手术及高风险有创操作分级与分类管理办法

　　为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》和《浙江省、杭州市基本医疗制度》，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。

　　1、手术及有创操作分级

　　手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

　　(一)、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。

　　(二)、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　(三)、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　(四)、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　2、手术医师分级

　　依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

　　⑴住院医师

　　1) 住院医师：从事住院医师岗位3年以内。

　　2) 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

　　⑵主治医师

　　1) 主治医师：从事主治医师岗位3年以内。

　　2) 高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

　　⑶副主任医师

　　1) 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

　　2) 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

　　⑷主任医师

　　1) 主任医师：从事主任医师工作3年以内。

　　2) 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

　　3、各级医师手术权限

　　1) 住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

　　2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　3) 主治医师：可主持二级手术。

　　4) 高年资主治医师：可主持三级手术。

　　5) 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　6) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　7) 主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。

　　8) 资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

　　9) 对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

　　10) 新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。

　　11) 任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。

　　4、手术权限

　　1) 在设备及技术条件允许情况下，可施行所有级别手术。

　　2) 单列有施行资格准入手术规定的，必须已获得相应类别手术的资格准入授权，如器官移植等。

　　5、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。

　　⑴常规手术

　　1) 四级手术：科主任审批。

　　2) 三级手术：科主任审批。

　　3) 二级手术：副主任医师以上审批。

　　4) 一级手术：主治医师以上审批。

　　⑵资格准入技术

　　资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。

　　⑶高度风险手术

　　高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。

　　⑷急诊手术

　　预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。

　　⑸新技术、新项目、科研手术

　　1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。

　　2) 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。

　　手术分级标准(略)