第四医院关于印发《患者十大安全目标》的通知

　　各科室：

　　患者安全是一个全球性的公共卫生问题，需要长期坚持、不懈努力才可能逐步解决，针对这种现状，中国医院协会编写了20**年《患者安全目标手册》，确定了全国20**年度患者安全十大目标。现根据《患者安全目标手册》的主要内容，结合我院实际情况，制定了《zz市第三人民医院患者十大安全目标》(见附件），希望各级医务人员认真学习，遵照执行，进一步强化患者安全意识，主动防范医疗风险，努力保障患者安全，医院将对落实情况定期进行考核。

　　二〇一二年八月二十日

　　附件：

　　患者十大安全目标

　　一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

　　[目的]

　　通过严格查对，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保诊疗活动的执行对象、环节及部位准确无误，保障每一位患者的安全。

　　[主要措施]

　　1、健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

　　2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

　　3、在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

　　4、建立使用腕带作为识别标示的制度。

　　二、提高用药安全

　　[目的]

　　患者用药安全方面存在的问题是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个岗位以及患者本人，需要各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

　　[主要措施]

　　1、诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

　　2、有误用风险的药品要严格管理。

　　3、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

　　4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

　　5、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

　　6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

　　7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

　　8、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

　　三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

　　[目的]

　　医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话临时医嘱与数据报告，要确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。

　　[主要措施]

　　1、在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

　　2、对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

　　四、建立临床实验室“危急值”报告制度

　　[目的]

　　供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

　　[主要措施]

　　1、临床实验室根据医院实际情况，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出“危急值”报告制度。

　　2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

　　3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间等。

　　4、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

　　五、严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误

　　[目的]

　　严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，减少手术并发症，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。

　　[主要措施]

　　建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

　　第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

　　第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

　　第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求

　　[目的]

　　清洁的医疗可以拯救生命，医院获得性感染已成为现代医学带来的不幸

后果，如新方法新技术、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果，用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务。

　　[主要措施]

　　1、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

　　2、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

　　3、使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

　　4、有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

　　5、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

　　七、防范与减少患者跌倒事件发生

　　[目的]

　　防范和减少患者跌倒与坠床事件是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。

　　[主要措施]

　　1、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

　　2、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

　　3、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

　　八、防范与减少患者压疮发生

　　[目的]

　　通过防范与减少患者压疮具体措施的落实，防范与减少护理并发症。

　　[主要措施]

　　1、建立压疮风险评估与报告制度和程序。

　　2、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

　　3、有压疮诊疗与护理规范实施措施。

　　九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

　　[目的]

　　积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，树立预防为主的医疗安全观念，通过医院质量管理与持续改进活动的深入，提升保障患者安全的能力。

　　[主要措施]

　　1、医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

　　2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

　　3、医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

　　4、医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

　　十、鼓励患者参与医疗安全

　　[目的]

　　医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利与以患者为中心的服务理念。

　　[主要措施]

　　1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

　　2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

　　3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

　　4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

篇2：某医院医保患者出、入院管理规定

　　z医院医保患者出、入院管理规定

　　一、入院管理规定

　　(一)医保患者办理住院手续时，应携带《医保手册》、社保卡到住院处，工作人员认真核对参保人员《手册》中的照片，并根据患者的诊断，按《手册》填写的身份、数据及其它信息进行登记;患者未在红名单内或未持医保手册者，应全额缴费，手工报销。

　　(二)医保、工伤、合作医疗患者住院时，应持“医保手册”、“工伤证”、“合作医疗证”到住院处办理住院手续。住院处工作人员应在住院单上加盖“医保”、“合作医疗”、“工伤”章，以提示病房医生在为患者诊治时要按相关规定执行。

　　(三)凡办理住院手续的医保患者其住院通知单上医生注有以下原因者：交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;因吸毒、打架或违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等，住院处工作人员应全额收取患者住院费用。如医生诊断未详细注明，经办人有疑问时，有责任询问患者的受伤原因，并按医保规定收取其住院费用。

　　(四)医保患者在住院期间严禁请假外出，其请假期间的医疗费用住院处按自费收取。

　　二、出院管理规定

　　(一)患者出院时，病房为医保患者提供出院诊断证明一式三份，其中一份交患者，一份附在病历中，一份随出院通知单交到出院处，经办人将诊断证明贴在患者结算明细单上，报医保中心审阅。

　　(二)参保人员办理完出院结算手续后，出院处才可将《手册》返还患者。

　　(三)患者自院方开出出院通知单的第三天后拒不出院者，其医疗费用住院处按自费收取。

　　(四)参保人员出院后，从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后仍未来结算的，出院处应将其《手册》号及公民身份证号码上报参保缴费的区、县社保中心。

　　违反《手册》使用管理规定，造成医疗保险费用结算错误者，北京市医保中心将追回其相关费用，要杜绝此类问题发生。

　　zz医院医保部

篇3：第一医院维护与尊重患者权益之制度

　　第一医院维护与尊重患者权益制度

（一）维护患者合法权益的管理规定

　　为贯彻落实***，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

　　1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

　　2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

　　3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

　　4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

　　5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据20**年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

　　7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

　　8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

（二）患者的权利和义务告知书

　　医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。

　　1. 患者享有的权利

　　(1)医疗权

　　您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。

　　(2)知情权

　　①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。

　　②您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。(但您作出类似的选择应取得医师的同意)

　　③您有权知道规定的医疗、护理护理项目及收费标准。

　　④您有权获知有关自己的病情及治疗方面的部分病历资料。

　　⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病例、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

　　⑥医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。

　　(3)决定权

　　①您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。

　　②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。

　　(4)隐私权

　　①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。

　　②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。

　　(5)申诉权

　　我院投诉科、医务科、门诊部等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。

　　2. 患者应尽的义务

　　(1)您有准确提供医疗资料的义务。

　　您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。

　　(2)您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。

　　为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。

　　(3)您在同意治疗后有义务遵循医嘱。

　　您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。

　　(4)您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。

　　请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序。

　　(5)您有尊重医务人员及其它患者的义务。

　　医患之间、患者之间都应互相尊重。不应轻视医务人员及其他患者，尊重他们的人格，更不能相互打骂、侮辱。

　　(6)您有按时、按数支付医疗费用的义务。

　　不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。

　　(7)您有在病愈后及时出院的义务。

　　我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。

　　(8)您有协助医院进行随访工作的义务。

　　我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。

（三）诊疗知情同意制度及工作流程

　　诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：

　　1. 72小时谈话制度

　　(1)主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。

　　(2)记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。

　　2. 术前、术中、术后谈话制度

　　(1)手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师和经治医师共同签署手术知情同意书。大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

　　(2)手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见;谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。

　　(3)手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名;手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。并有患方代表签字。

　　3. 特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度

　　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

　　(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。

　　(2)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

　　(3)临床试验性检查和治疗。

　　(4)收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

　　4. 麻醉谈话制度

　　(1)麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。

　　(2)内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。

　　5. 输血谈话制度

　　见特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度。

　　6. 在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。

（四）保护患者隐私的相关规定

　　《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成不必要的麻烦。