中心医院临床路径管理委员会工作制度

　　一、目的

　　为保证临床路径工作持续有效深入开展。

　　二、范围

　　适用于临床路径管理委员会成员。

　　三、内容

　　临床路径管理委员会的工作由临床路径管理委员会的主任主持。临床路径管理委员会的工作主要分为日常工作和召开会议两部分。

　　1、日常工作

　　(1)临床路径管理委员会所有成员在各自岗位上对于临床路径的实施过程进行监督，负责收集各自岗位上发现的临床路径实施过程中存在的问题，上报给委员会秘书，由秘书负责汇总整理。

　　(2各成员在日常工作中，不断学习，积极参加各相关专业的学术活动及临床路径方面的会议，不断更新知识。

　　2、召开会议

　　临床路径管理委员会定期召开各相关部门工作协调会议;每年组织相关专家，对本院临床路径实施效果的评估与分析。

　　(1)由主任委员主持会议，如主任委员不能参会，可由主任委员指定副主任委员主持。

　　(2)会前成员根据所在医院分管的工作范围，收集资料，归纳分析后做出议题。

　　(3)议题递交大会秘书，呈递主任委员审核，并确定会议时间、地点。

　　(4)会议参会委员尽可能全部参加，部分议题范围确实局限，可按相关成员选择参会人员。

　　(5)建立专门会议登记本，记录各委员发言，并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

　　四、支持性文件

　　1、《三级综合医院评审标准细则(2011年版)》

　　2、《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部2011年版)

篇2：第一人民医院临床路径管理工作制度

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　　第一人民医院临床路径管理工作制度

　　临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，为保证临床路径管理工作的顺利开展，根据卫生行政部门《临床路径管理试点工作实施方案》、《临床路径管理试点工作评估方案》，制定我院临床路径管理工作制度。

　　1、临床科室参照卫生部公布的实施临床路径的病种，选择病种实施临床路径。

　　2、成立临床路径工作实施小组，由试点科室主任任组长，医疗、护理人员任成员。实施小组设个案管理员，原则上由科室副主任担任，另指定1名联络员。

　　3、确定病种后，各科室参照卫生部公布的单病种临床路径、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，结合本院实际，编制该病种实施性临床路径，细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、诊疗流程时间等，报医院医疗质量管理委员会审核公布后，组织实施。

　　4、各试点科室须严格按照既定临床路径、进出临床路径患者的条件及临床路径变异的处理原则，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施，密切关注患者病情的变化、治疗和护理效果、临床路径的变异等，及时采取措施，保证临床路径的顺利进行。

　　5、对符合实施临床路径的患者，经治医师要充分告知患者，签订知情同意书，并和临床该病种的临床路径表单一起附在病历上（排在各种知情同意书后面），每天工作情况在临床路径表单相应的内容前面打“√”并签名，如有变异，必须记录在临床路径表单上。

　　6、科室设立临床路径病例登记本及效果评价本，记录患者住院天数、医疗费用、医疗和护理效果、有无并发症、医院感染现患情况、病人再住院率、病人及家属的满意度等，并在每月5日前将上月实施临床路径情况填报医务科。

　　7、因变异需要退出临床路径的病例，各科室实施小组讨论决定是否退出，并报医务科审核。

　　8、医务科定期汇总各临床科室实施的临床路径情况，，医疗质量管理委员会每季度对临床路径实施效果进行评估，对临床路径变异原因进行分析、反馈，建立持续改进机制。

　　9、医院将临床路径管理工作纳入医疗质量管理、绩效考核体系，对试点病种病例无故不进入或退出临床路径管理的，经查实，每例次扣款100元。

　　10、本制度自20**年6月1日起实施。

篇3：自治州医院临床路径管理规定

　　自治州医院临床路径管理规定

　　为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的为患者服务，按照卫生厅云卫发[20**]87号和卫生部卫办医政发[20**]116号文精神制定本规定。

　　一、成立我院临床路径管理领导小组、临床路径指导评价专家小组、各科室成立临床路径实施实小组。

　　二、患者入院时,主管医师对患者进行初步的检诊工作，主管医师、科室科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评估。

　　三、经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，主管医师根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，主管医师或相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上盖“临床路径”标识；医技科室对有“临床路径”标识的相关检查优先安排检查；病案统计科对临床路径病案进行管理并对临床路径评价指标进行统计，每月将统计结果报指导评价专家小组。

　　四、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

　　五、主管医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

　　六、医师版临床路径中的服务项目完成后，科主任在相应的签名栏签名。

　　七、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

　　（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

　　（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

　　（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

　　（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

　　八、在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

　　九、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理：

　　（一）记录

　　主管医师及相关护理人员时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；主管医师与科室个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

　　（二）报告

　　主管医师须及时向实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

　　（三）讨论

　　在临床路径实施过程中出现的较普通的变异，科内组织讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法；在临床路径实施过程中出现的复杂而特殊的变异，由科主任向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法。

　　十、主管医师和相关护理人员在每例病人出院后常规统计以下评价指标数据，并把统计表放入病案中归档。

　　（一）手术病人的评价指标包括以下内容：

　　预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

　　（二）非手术病人评价指标包括以下内容：

　　实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

　　十一、指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价专家小组。