医院在危重病或紧急情况实施抢救执行

　　口头医嘱的管理暂行规定

　　患者安全是医疗、护理工作的根本。在临床医疗护理工作中，医生在抢救患者时下达口头医嘱的现象较为普遍，护士身居第一线，既是用药的实施者，也是用药的管理者。安全地使用药物，在治疗工作中起到举足轻重的作用。为了规范医疗护理行为，确保患者抢救治疗准确及时和用药安全，我院为加强对口头医嘱的管理，在临床工作中规定一般不能执行口头医嘱，应尽量避免口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下规定。

　　一、口头医嘱范围标准：

　　1.医生因为正在进行无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需紧急处理时;

　　2.危重病的抢救时，为了及时争取时间抢救病人生命，来不及书写医嘱时。

　　二、口头医嘱方式

　　现场口头医嘱方式。

　　三、口头医嘱的相关措施：

　　1.医院应制定出严格的口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中(绿色通道)的规章制度。

　　2.医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、剂型、规格、剂量、用法、姓名、性别、年龄、床号等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg等，并重复两遍，并要求执行护士重复确认无误。

　　3.医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字。执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

　　四、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。

　　1.严格执行“三查七对”制度;

　　2.清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认;

　　3.现场中应有两个人听到同样的口头医嘱;

　　4.尽量现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证;

　　5.及时核对认可的口头医嘱;

　　6.执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确;

　　7.执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用;

　　8.认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字;

　　9.建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

篇2：医院行政管理：病房医嘱计算机录入管理制度

　　医院行政管理制度-30 项

　　三十二. 病房医嘱计算机录入管理制度

　　由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

　　1.系统支持：

　　1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

　　1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

　　2.用户管理：

　　2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

　　2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

　　2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

　　3.医嘱处理

　　3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

　　3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

　　3.3 停止长期医嘱(除由计算机自动停止的医嘱──排斥型医嘱外)必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

　　3.4 领药/退药

　　a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

　　b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

　　c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

　　d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

　　e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

　　f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

　　4.患者信息处理与查询：

　　a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

　　b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

　　5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

篇3：医疗管理：医嘱制度

　　医疗管理-35 项八、医嘱制度

　　1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

　　2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　　3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

　　4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

　　5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　　8. 通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。