陇西县红十字眼科医院

　　20**年第一季度医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　(四)护理管理方面

　　(1)护理管理组织

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　(2)护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　　(3)临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　(五)、医院感染管理

　　(1)建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

　　(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

　　(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20**年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　　(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　20**年4月16日

篇2：医疗管理：医疗质量管理制度

　　医疗管理-35 项九、医疗质量管理制度

　　1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

　　2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

　　2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

　　2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　　2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

　　2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

　　3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

　　3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　　4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

　　4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

　　4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

　　5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

　　7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

　　8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

　　9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

　　10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

篇3：第一医院医疗质量管理制度

　　第一医院医疗质量管理制度

　　一、医疗质量管理制度

　　1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

　　2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

　　(2)质量管理以控制预防为主的思想。

　　(3)系统管理的思想。

　　(4)标准化管理的思想。

　　(5)科学性与实用性统一的思想。

　　(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

　　3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

　　4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

　　5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

　　二、医疗质量管理领导小组制度

　　医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作 ，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

　　1.医院质量管理领导小组制度

　　(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

　　(2)研究提高质量的方法和控制手段。

　　(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

　　(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

　　2.科室质量管理小组制度：

　　(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

　　(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

　　(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

　　(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。

　　三、医院(护理、医技)质量管理方案

　　1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。

　　2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。

　　3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的 核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

　　4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。

　　5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。

　　6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

　　7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

　　8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。

　　9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。

　　四、医疗质量主要标准与指标

　　1、医疗质量主要标准

　　(1)诊断质量标准

　　正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

　　全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

　　及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

　　(2)疗效评判标准

　　治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

　　好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

　　(3)护理质量标准

　　按照四川省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省及县级以上医院护理管理规范》和《四川省预防院内感染的规定》的标准评定。

　　(4)技术操作规程

　　按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

　　(5)病历书写标准

　　按照四川省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

　　(6)工作质量标准

　　各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

　　2、全院医疗质量主要指标

　　(1)诊断质量指标

　　五、医疗质量教育方案

　　1.坚持质量第一的指导思想。

　　2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

　　3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

　　4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

　　5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

　　6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

　　7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

　　六、医疗质量监督、检查、评价方案

　　1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。

　　2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。

　　3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。

　　4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

　　5.认真评价医疗质量

　　(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。

　　(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。

　　A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时;治疗是否正确、及时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。

　　B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。

　　C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。

　　D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。

　　E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。