人民医院门、急诊病案书写制度
门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
一、凡门急诊病人每次就诊，均要书写门诊病案，要求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，卷面整洁，不得涂改、挖补、剪贴，每次病案记录医师均签全名。
二、初诊病人、首诊医师应协助病人将封面填写完整，包括：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。
三、初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致，要交待清楚注意事项及随诊要求。外科、精神科、门急诊病案要有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、会诊或印象诊断、治疗及处理意见等，精神科要有精神专科检查。开出的各种检查、化验项目必须记录清楚。
四、复诊记录，应记录本次就诊病情，前次诊疗后病情变化，补充、修正诊断和新出现疾病的诊断，及治法、用药，如有上级医师的诊断治疗意见应记录在案。
五、每次病案记录均应填写时间日期，急诊记录精确到分。
六、急诊留观病案应当时完成，病程记录每天至少二次，病情变化随时记录，上级医师应及时查房与指导，审阅修改病案、修正治疗方案，并且签名以示负责。
七、如遇急诊抢救病人，要在抢救结束后立即记录，记录内容至少包括，一般项目、当时状况，各种化验结果，抢救措施实施方法、执行时间、实施后变化，用药情况，上级医师或会诊医师意见以及向家属交待的有关内容、抢救人员名单。
八、如若请他科会诊，应有完整病案记录、本科初步意见及请会诊目的，会诊医师在会诊病案记录上填写检查所见、诊断和处理意见。
九、门急诊患者需住院时，有门急诊医师签写住院卡，病案上写明住院原因及初步诊断。
十、门急诊转诊病人，由门急诊医师负责填写转诊病案摘要，由本科科主任签名同意。
篇2：医院病案管理制度
病案管理制度
1.医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。
4.住院病案原则上应永久保存
篇3：市人民医院病案室管理制度
> 某市人民医院病案室管理制度病案室规章制度
1、在医教管理处领导下工作。
2、工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。
3、严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。
4、对按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。
5、对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。
6、定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。
7、严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。
8、保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
9、加强业务知识学习，提高病案管理质量。
病案借阅复印制度
1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。
2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。
3、实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。
4、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。
5、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。
6、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料;患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。
7、患者复印病历，需出示本人有效身份证;病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。
8、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。
9、工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处罚。对造成不良后果，由当事人负全部责任。
10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。
11、所借病历必须妥善保管按期归还，不得任意涂改、毁损、丢失。如发生以上情况，视情节轻重处以：
(1)遗失病历，每份扣100元，并设法补回。(2)病案严重毁损，每份罚款50元，并设法补回。(3)对逾期不归还者，每份每日罚款5元。
病案管理制度
1、住院病案由病案室负责保管。
2、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案室人员按时回收归档。
3、各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。
4、科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按《浙江省病历书写规范》要求书写病历，并定期检查和讲评病案质量。
5、有关科研课题病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。
6、病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历，一律在病案室补全，不得借出病案室。
7、阅病案按借阅制度执行。
8、病案管理人员对病人的医疗情况要保密。
9、编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。
10、保持病案库房清洁卫生、适当温度，并按安全制度执行。