人民医院住院病历书写要求

　　一、新毕业医师、进修、实习人员写全病历。批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。

　　二、病历的一般项目应包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。

　　三、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

　　四、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

　　五、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

　　六、个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史。

　　七、体格检查应当按照系统循序进行书写。

　　八、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　九、辅助检查资料。

　　十、初步诊断。

　　十一、医师签名及病历完成时间。

　　十二、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

　　十三、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

　　十四、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

　　十五、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

篇2：人民医院住院病历书写质量二级考核制度

>　　某市人民医院住院病历书写质量二级考核制度

　　为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：

　　一、考核目的：

　　为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

　　二、考核标准

　　以《浙江省住院病历评分表》为标准

　　三、考核方法

　　1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

　　2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次;将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息(一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈)。

　　3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。

篇3：(医院)病历及清单审核岗位职责

　　病历及清单审核岗位职责(医院)

　　一、负责审核住院患者的费用清单(治疗费、检查费、护理费、床位费、化验费、材料费等)及医嘱、病程记录(除药品外)与清单的对应关系。

　　二、将费用清单分类登记后转给会计进行核算。

　　三、每月进行省、市、区医保特殊病种的筛选，并对病历进行认真审核，发现问题时，及时与相关科室联系、督促纠正。

　　四、负责解答医保患者、临床科室对医保事宜的咨询。

　　五、完成处室交办的各项工作。