甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

　　甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织（WHO）推荐的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生产株）生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。

　　不宜接种人群：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是孵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。

　　目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能发生如下不良反应：1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解；若出现较重如高热（体温38.6度）不退或伴有其它并发症发，应及时到正规医院就诊。

　　请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。

　　一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。

　　受种者/监护人签名：日期：

　　二、受种者基本信息（受种者或监护人填写）

　　姓名：性别：出生日期：

　　身份证号：出生证号：（儿童填写）

　　职业：学生工作单位****小学手机号码

　　母亲姓名* *父亲姓名* *联系电话：

　　家庭住址户籍地址：

　　过敏史：1、有2、无既往预防接种不良反应史：1、有2、无（请打勾）

　　三、请您持本知情同意书于年月日 到（接种点）接种，接种咨询电话：

　　注：标*的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。

　　接种单位（盖公章）日期：年月日

篇2：致居民儿童家长疫苗接种公开信

　　致居民及儿童家长的疫苗接种公开信

尊敬的z辖区广大居民及儿童家长同志：

　　按照国务院关于社区卫生改革的指导意见精神，我院于20**年起医院整建制相关的妇幼保健及公共卫生服务等工作。因此，我们忠转型为z社区卫生服务中心，承担辖区内儿童计划免疫的各种疫苗接种、心的恳请各位儿童家长对我们的工作提出各种宝贵意见，也恳请广大居民及各位儿童家长对我院所有员工的服务质量、服务态度、收费标准进行监督，以保证您的孩子正当权益得到有效保证。我们中心将狠抓质量管理，强化素质，不断提高管理水平和服务能力，为您的孩子提供更舒心、更放心的服务。

　　如对我们员工的工作不满意、服务态度蛮横、服务质量低劣等情况请及时向我们举报，中心将秉承全心全意为人民服务的宗旨，及时查处，及时改正，决不姑息迁就，对您的反映，我们将不胜感激。

　　咨询服务电话：z

　　院长监督举报服务电话：

篇3：甲型H1N1流感疫苗接种温馨提示范文

　　甲型H1N1流感疫苗接种温馨提示范文

　　接种后要在接种场所观察30分种，若发生严重不良反应能得到及时处理，确保接种安全。

　　接种甲型H1N1流感疫苗后可能发生如下的反应：

　　1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。

　　2、全身反应：常见发热、皮疹、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

　　以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需要处理可自选缓解；若出现较重接种不良反应如高热（体温大于或等于38.6度）不退或伴有其它并发症者，应及时与接种单位联系（联系电话：**）并到正规医院就诊。