附属医院ICU知情同意书制度

　　(1)在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

　　(2)ICU知情同意书的内容包括：进行有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师签字。手写增加项目后面需患者或家属签字确认。

　　①在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。

　　②知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。

　　③家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

　　④委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

　　(3)紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

　　①危急情况下进行抢救病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

　　②若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

　　③为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

　　(4)知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

篇2：区人民医院自带药品输液注射告知知情同意书

　　区人民医院自带药品输液注射告知、知情同意书

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感谢您选择**人民医院的服务。我们不建议您自带药品来我院输液、注射，我们有义务告知您，您自带的药物可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本院注射自带药物可能会造成不良后果甚至危及生命。如果您确因病情的需要将深圳市街道级及以上公立医院发放的药品带来我院输液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药、我院未开展的治疗项目用药），请您在日常工作时间（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）过来并提供深圳市街道级及以上公立医院开具的原始病历、注射单（治疗单）、药品说明书及购药发票，并签署《自带药品输液注射告知、知情同意书》。

　　如您在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应，我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果，造成您损害的，我们不承担相应的医疗及法律责任。

　　以上情况已向您说明，如果您仍要求自带药品治疗，请您或家属签署意见：

　　姓名：，性别：，年龄：岁，家属联系电话：，

　　诊断：，

　　自带药品：1、（批号：）；

　　2、（批号：）；

　　3、（批号：）。

　　备注：

　　经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在**人民医院输液∕注射自带药品，并愿承担相应风险，签字为证。

　　患方意见：，

　　患方签名：，与患者关系：，年月日；

　　医生签名：，年月日。

篇3：知情同意书(参加运动会)

　　知情同意书（参加运动会）

　　**同学自愿代表**小学参加春季运动会，经学校对本人运动成绩考查，符合参赛资格；经家长确认该生身体状况良好，没有不适竞技运动的疾病，其体质条件和心理素质符合参赛资格，家长知情并同意孩子参加比赛。

　　学生签名：

　　学生家长签名：

　　年月日