篇2：关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（2016年）

　　国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见

　　国发〔20**〕3号

　　各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

　　整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。

　　一、总体要求与基本原则

　　(一)总体要求。

　　以*理论、“***”重要思想、***为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和*xxx系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

　　(二)基本原则。

　　1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

　　3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

　　4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)统一覆盖范围。

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

　　(二)统一筹资政策。

　　坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　(三)统一保障待遇。

　　遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。

　　城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

　　(四)统一医保目录。

　　统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

　　(五)统一定点管理。

　　统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

　　(六)统一基金管理。

　　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

　　强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

　　三、理顺管理体制

　　(一)

整合经办机构。 　　鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

　　(二)创新经办管理。

　　完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

　　四、提升服务效能

　　(一)提高统筹层次。

　　城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

　　(二)完善信息系统。

　　整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

　　(三)完善支付方式。

　　系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

　　(四)加强医疗服务监管。

　　完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

　　五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进

　　(一)加强组织领导。

　　整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。

　　(二)明确工作进度和责任分工。

　　各省(区、市)要于20**年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于20**年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

　　各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

　　(三)做好宣传工作。

　　要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

　　国务院

　　20**年1月3日文章来源自 物业经理人

篇3：中医院基本医疗保险诊疗工作制度

　　中医院基本医疗保险诊疗工作制度

　　为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据《浙江省基本医疗保险暂行规定》及其相应配套的有关文件精神，结合我院实际情况，特制订以下管理制度。

　　一、我院为市基本医疗保险定点医院。医疗保险办公室为我院基本医疗保险工作的日常管理机构，负责市、区各级基本医疗保险的管理、协调工作。

　　二、门诊就医管理

　　（一）病人来院就诊，工作人员应主动询问是否为参保人员。

　　（二）医保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号、收费。规定病种患者应主动出示专用证历本。

　　（三）临床医师应严格按照医保有关规定检查、治疗、用药，并按规定认真书写门、急诊病历，详细记载病人检查、诊断、用药等情况。

　　三、住院管理

　　（一）预交款

　　参保人员住院时，可适当收取医疗费用预交款，预交款总额原则上应为预计医疗费用总额减去统筹基金可能拨付的余额。

　　（二）住院手续办理和医保费用结算

　　各种参保人员，凭本人身份www.pmceo.com证、病历本、住院凭证，办理住院手续。出院结帐时，统筹基金起付标准以下部分医疗费，由个人自付。统筹基金起付标准以上部分，由个人按规定比例自付。

　　四、转院转诊管理

　　严格遵守医保转诊转院制度，转外地条件为市级医院多次检查，仍未确诊的疑难病症，病情严重而本市市级医院无条件诊治抢救的危重病人，由副主任医师以上专科医生提出转诊意见，填写医保转院证明单一式二份，科主任签字，医务科盖章同意后，需经医保管理中心核准。医保转外地就医规定限本省省级医院或上海市市级公立医院，每次转诊只能选定一家医院。

　　五、家庭病房管理

　　患瘫痪、恶性肿瘤及80周岁（含）以上年龄行动不便，到医院就诊有困难的，可以设立家庭病床每次设床时间不超过3个月。专职医师填写《医保家庭病床申请表》一式二份，医务科盖章同意登记后，需经医保管理中心核准。家庭病床按正规住院规范管理，必须有病情记录，并按时结帐。

　　六、特殊病房管理

　　特殊病种限定有恶性肿瘤的放疗和化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异、精分症等精神病专科治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病七种，如在本院进行恶性肿瘤化疗，必须由专科副主任医师以上职称医师提出诊断和治疗意见、科主任签字，并经医务科盖章认可，到医保管理中心办理核准手下续。经治医师必须严格掌握适应症、禁忌症，治疗期间必需的支持疗法和全身反应对症处理，应有规范的检查记录。

　　七、医疗管理

　　（一）用药管理

　　1.参保人员就医用药范围，按浙江省劳动和社会保障厅颁布发《浙江省基本医疗保险药品目录》执行，并根据情况适时调整。

　　2.参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品，所发生的费用属乙类目录的，先由参保人员自理3%或5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。

　　3.根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病一般不超过7天量；纳入规定病种的病症及高血压、肝炎、精神分裂症、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量。住院患者出院带药，不超过15天量。

　　4.对控制使用的药品，按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。

　　5.对《药品目录》内限定适应证的药品，应严格掌握适应症。

　　6.根据病情需超范围用药，应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围用药的，由处方医生或医疗组负责。

　　（二）诊疗项目和医疗服务设施管理

　　参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意。未经同意的，超过基本医疗保险支付范围的，由医疗组负责。

　　八、医疗费用管理

　　严格执行省、市定医疗收费标准规范，有关医疗收费标准、新增收费项目和各种费用结算以及电脑明细帐设置由财务科审定。不允许有超标准、超范围收费和漏收费等行为。

　　（一）如果有下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

　　1.诊治、记帐不校验证历本（卡），或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

　　2.违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

　　3.病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

　　4.擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

　　5.采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

　　6.以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支及其他违反基本医疗保险有关规定的。

　　（二）违反用药管理规定者，全额退赔由此发生的药品费用。

篇4：医疗保险管理科财务人员岗位职责(医院)

医疗保险管理科财务人员岗位职责(医院)

　　一、遵守国家财政方针及医院各项财务制度，严格执行医保政策和法规。

　　二、负责省、市、区、县各类医保病人的住院费用及长期门诊核算。

　　三、每月按时将参保人员上月发生的费用清单及结算报表经科长审核后，报送各级医疗保险管理部门，同时上报医院财务部门。做好拨款登记并认真核对拨款金额，对医保局不及时拨回的款项进行催拨和询问。

　　四、做好每月医保病人统计分析工作，及时向科长汇报。

　　五、及时准确发送出、入院周报，妥善保管医保证，不随意外借，做好传送登记。

　　六、积极参与参保人员住院管理，及时向科长报告本岗位发生的问题。按照财务制度要求做好核算工作，定期对账，做到账账相符。

　　七、做好本岗位文件材料收集、整理、归档工作。

　　八、负责解答医保患者、临床科室对医保事宜的咨询。九、完成处室交办的各项工作。

篇5：某学院学生医疗保险细则

　　某学院学生医疗保险细则

　　我院学生医疗保险主要分为校园(方)意外险、学生基本医疗保险和学生综合医疗保险三大类：

　　一、校园(方)意外险

　　我院在册学生作为被保险人，参加教育教学活动或者参加学校组织安排的校外活动时，遭受意外伤害，保险公司依据约定给予赔付。赔偿限额15000元/人·次(其中意外医疗保障3000元/人·次)

　　二、学生基本医疗保险

　　我院在册学生原则上都应参保，缴纳参保费80元/人·年(困难学生不需个人缴费)。每年的9月1日至次年8月31日为一个医保年度，当年缴费当年享受医保待遇，不缴费不享受。

　　(一)普通门(急)诊

　　参保学生按学校制定的普通门(急)诊管理规定在普通门(急)诊就医，对基本医疗范围内的合理部分，由学校使用普通门诊统筹管理专项资金支付。先自费结算，2个月内向医保办公室申请报销。

　　(1)校医室

　　由专项资金支付90%，单笔诊疗报销限额60元;

　　(2)校外

　　广州市内：医保任一定点医院，由专项资金按50%比例报销。周一到周五，须凭校医室医生转诊单，并挂急诊号就医。

　　广州市外：寒暑假回到户籍所在地、外地实习期间，或交换生在天津学院学习期间，在在当地公立医疗机构就诊，由专项资金按50%比例报销。

　　注：每生每月门诊专项资金最高支付限额300元，当月有效，不累积、不滚存。

　　(二)住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊

　　(1)广州市内

　　医保任一定点医院，直接用医保卡结帐。

　　(2)广州市外

　　寒暑假回到户籍所在地，或外地实习期间，在当地公立医疗机构就诊，先自费结算，3个月内向白云区医保局申请零星报销。

　　注：门诊特定项目(急诊留观除外)或指定慢性病门诊治疗，须在治疗前先按规定办理审批或备案手续，否则，不予支付。

　　三、 学生综合医疗保险：

　　(一)20**-20**学年的学生综合医疗保险

　　学生缴纳200元/人·4年，意外伤害门诊医疗费用：符合规定的医疗费用按80%赔付，最高以6000元/人·年为限。住院医疗保险金：1000元以下部分按50%赔付，1000元至000元部分按60%赔付，5000元至10000部分按70%赔付， 10000元至30000元部分按80%赔付，30000元以上部分按90%赔付，最高以35000元/人·年为限;住院医疗公共保额：符合规定的医疗费用按80%，最高以30000元/人·年为限。

　　(二)20**学年以后的学生社保补充医疗保险

　　20**学年，我院新生原则上都应参加广州市社保基本医疗保险。为了给其提供更加全面的保障，我院委托中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，重新制定合理方案。

　　学生缴纳120元/人·4年，意外伤害医疗费用，社保赔付剩余部分(自付)按100%报销。最高赔付金额为：补充社保意外门诊医疗6000元/人·年，补充社保住院医疗35000元/人·年，补充医疗公共保额30000元/人·年，意外身故及残疾40000元/人·年，疾病身故25000元/人·年。

　　注：社保赔付自付部分的费用，凭学生基本医疗保险报销记录及发票复印件报销。