第一医院围手术期管理制度

　　为规范我院围手术期的质量管理，严格执行各项规章制度和有关技术常规，更好地落实术前准备内容及术后康复措施，保障医疗安全，提高医疗质量，经学术委员会讨论，针对我院围手术期管理作出如下规定。

　　一、围手术期定义及时限

　　围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗，直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。

　　二、手术前管理

　　1、凡需手术治疗的病人，床位医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等。

　　2、决定手术前，床位医生必须请上级医生或科主任查房，讨论病人是否手术及手术时机，科室主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

　　3、手术医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，严格执行我院的手术风险评估制度，如有不利于手术的疾患必须及时汇报科主任请相关科室会诊。

　　4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，三级及以上手术需同时报医教科备案，特殊手术或四级手术需按照《zz市人民医院特殊手术报告及审批制度》规定，填写我院《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医教科审核，分管院长、院长批准后进行。

　　5、手术医生要亲自与病人或家属进行术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

　　6、二级及以上手术，麻醉医生术前必须亲自查看病人，遇特殊手术、重大手术，麻醉科主任及手术室护士长术前要共同查看病人，向病人及家属详细交待病情及术中可能出现的情况，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险等内容，征得其同意并共同完成麻醉同意书签字。

　　急诊手术病人不能签字，家属或授权委托人又未在医院不能及时签字时，按《zz市人民医院特殊手术报告及审批制度》相关规定执行。

　　7、床位医生应及时做好手术前小结，三级及以上手术、特殊手术等必须由科主任组织本科室及相关科室人员进行术前讨论制订手术方案，讨论内容记录在病历及相关台帐中。

　　三、手术中管理

　　1、严格按照我院手术安全核查制度对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等认真核对，病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

　　2、参加手术人员（手术医生、麻醉医生、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术医生讲述手术的重要步骤、可能的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

　　3、手术医生在手术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医生、科主任或医教科进行术中会诊，如需更改原订手术方案，需由手术医生与病人家属谈话，征得家属签字同意方可后实施。

　　4、手术过程中麻醉医生不得离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，术中严密监视病人生命体征变化，不得擅自离岗。

　　5、所有手术均应安排器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目，巡回护士需严密注意病人肢体摆放是否舒服、有无压疮及病人冷暖情况，巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

　　6、手术过程中，非手术人员不得进入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

　　7、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。

　　8、麻醉医生准备使用贵重药品或术后镇痛泵时须听取手术医生意见。

　　9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

　　10、手术医生、器械护士、巡回护士负责核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码一律贴在麻醉记录单的背面。

　　11、术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病历中记录。切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医生填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

　　12、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

　　四、手术后管理

　　1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、床位医生将病人送返病房，麻醉医生向床位医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

　　2、破坏性较大的手术病人、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后送监护病房，待生命体征平稳后转回普通病房。

　　3、麻醉医生与病房护士要床头交接病人，检查病人身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅、引流情况等，并做好记录。

　　4、手术当晚值班医生要主动巡视病人，主动为病人镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四级手术病人、术后生命体征不稳定病人，手术医生及科室主任要亲自查房。

　　5、手术记录应由手术医生按《江苏省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）等。

　　6、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

　　7、麻醉医生对所有实施麻醉的病人术后进行三天随访，对病人神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随访，并及时做好随访记录。

　　五、围手术期医嘱管理

　　1、手术前后医嘱必须由手术医生开具或按手术医生意见床位医生开具；

　　2、对特殊治疗

、抗菌药物和麻醉镇痛药品按省市卫生行政部门有关规定执行。

篇2：医院围手术期质量关键过程流程

　　医院围手术期质量关键过程流程

　　一、手术前：

　　1、协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。

　　2、心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立而对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。

　　3、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。

　　4、胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便；术前12h禁食，4～6h禁水。

　　5、配血及药物过敏试验。

　　6、保证休息：术前保证良好的睡眠。

　　7、病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。

　　8、术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。

　　9、手术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、吸引器、负压吸引器、引流袋、监护仪等。

　　二、手术后

　　1、搬运患者。

　　2、保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧；麻术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30～40°；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15～30°；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。

　　3、病情观察：

　　⑴监测生命体征：每30min测量一次血压、呼吸、脉搏，直至平稳。

　　⑵保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　⑶观察伤口渗血、渗液情况。

　　⑷准确记录出入量。

　　⑸各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量。

　　4、术后并发症护理：

　　⑴出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。

　　⑵切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3～5日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。

　　⑶吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。

　　⑷肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。

　　⑸营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌损伤，维持正常输液速度，做好出入量记录。

　　⑹疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。

篇3：医院围手术期管理制度(3)

　　医院围手术期管理制度（三）

　　一、术前管理：

　　1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及进行感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

　　2. 手术前日术者（指主刀医师，下同）及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权的代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或其授权的代理人签字。如遇紧急手术或急救情况，病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院，不能及时签署知情告知书时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，同时在病历中详细记录。

　　3. 经管医师应做好术前小结记录。三级（骨科四级）以上（含三级）手术均需行术前讨论。重大疑难手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须体现在术前讨论记录中，并上报医务科备案。

　　4.主刀医师确定应按《杭州市萧山区中医院手术及高风险有创操作分级管理规范》执行。四类以上手术、新开展手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，同时须经主管业务的副院长同意签字并报医务科备案。（紧急情况于术后24小时内补办手续。）

　　5. 手术时间安排提前一天通知手术室，查看各项术前检查结果、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊处理。

　　6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时由术者完成手术部位的标记。

　　二、手术当日管理：

　　1. 手术室医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

　　2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能出现的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

　　3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须及时请示上级医师。

　　4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

　　5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或其授权的家属/代理人同意并签字后实施。

　　6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

　　7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、床号、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

　　8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

　　9.严格按照《萧山区中医院手术安全核查制度》（萧中医〔20**〕40号）进行手术安全核查。

　　三、术后管理：

　　1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限（术后24小时）内及时、准确、真实、全面地完成。

　　2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

　　3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后48小时之内必须要有1次主刀医师查房记录。

　　四、围手术期医嘱管理：

　　1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

　　2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品使用按上级行政管理部门有关规定执行。