20**年区人民医院质量绩效管理年活动实施方案
为积极响应区卫生局的质量绩效管理年活动，进一步提高执行力，改进工作作风，通过管理理念的转变和管理机制的创新，推动医院工作的持续改进，提高管理能力和服务水平，根据《zz区卫生系统20**年质量绩效管理年活动实施方案》、《zz区卫生系统责任白皮书》及市区卫生工作会议的有关要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、指导思想
贯彻落实***，以李平书记在卫生系统调研时提出的“科学发展上水平、解放思想补差距、人民群众得实惠、学科建设须保障”的要求，围绕区卫生局《三年发展规划纲要》，按照“加强学科、注重内涵、科学管理、提高绩效”的发展思路，大力推行法治、阳光、创新理念，通过建立以工作实绩为核心的评价标准，以质量绩效管理为手段，充分发挥绩效管理的导向、激励和约束作用，形成医院管理工作绩效评估长效机制，促进医院快速发展，为人民群众提供优质、高效、低耗的医疗服务。
二、组织机构
成立医院质量绩效管理年活动领导小组，负责全院质量绩效管理的实施和评估，小组成员为：
组 长：zz
副组长：zz
成 员：zz
全面负责全院的绩效管理工作。制定全院绩效管理工作方案，并监督实施。解决绩效管理工作中遇到的新问题，负责绩效管理工作中争议的裁决。领导小组下设办公室。
办公室主任由zz兼任。
办公室成员：zz
具体负责全院绩效管理日常工作及领导小组交办的其他事宜；综合掌握全院绩效管理工作动态，调查研究工作中的新情况、新问题。
三、绩效目标
探索建立符合医院实际的绩效指标体系和绩效考核体系，完善组织健全、管理科学、运行规范、持续改进的工作机制。在建立绩效指标体系过程中，体现“三性五要素”，即指标的“科学性、针对性、有效性”，程序的“职责、目标、监督、评估、问责”五要素；在实施绩效指标考核过程中，分“三个层面”和“三个方面”。
(一)三个层面
绩效管理需要全员参与，通过提高个人的绩效，进而提高整个组织的绩效。但不同层面的员工，在绩效管理中发挥的作用是不同的。根据在绩效管理中职责的不同，我们把全体人员分为三个层面，即覆盖 “领导班子(领导决策层)、中层干部(管理执行层)、基层员工(实际操作层)”。
(二)三个方面
绩效指标体系主要内容包括行政绩效、经济绩效、服务绩效三方面。
1.行政管理绩效。是指医院领导班子及各个职能部门以及相关的下属科室的组织职能的实现程度和效果，包括该部门履行职责的情况、执行上级政策的效果、为临床提供服务的数量和质量等。通过对行政工作规范、效率和执行力三方面的管理，全面推行阳光理政、阳光卫生、阳光服务、制度唯上、责任唯上、质量唯上的理念，进行过程控制，实行责任闭环，切实履责问责，提高工作执行力。
2.经济管理绩效。主要包括医院经济效益和资金使用的合规性(资金使用过程中法律法规的执行情况、管理是否符合规定的程序)、经济性(是否符合预算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目标的实现程度)等方面的内容。通过加强对收入结构、成本结构、支出结构三方面的经济管理，重点加强预算管理和审计监督，不断提高卫生经济管理能力和绩效水平。经济管理绩效指标主要是经济运营过程和经济运营结果。
3.业务管理绩效。主要指医院工作效率、服务能力和服务水平，包括业务数量、服务质量等方面。以持续推进基础质量管理和坚持推进学科建设能力为重点，以“立足服务、提高水平、突出特色、树立品牌”为目标，以各项工作指标的完成情况来考评业务绩效，严格考评制度，规范操作流程，优化服务流程，提升服务效能。业务管理绩效指标主要有医疗服务数量、医疗服务质量等内容。(具体详见另文)
四、绩效考核
(一)管理层考核
1.考核周期
管理层绩效考核包括月度绩效考核、半年考核及年度绩效考核。月度考核一月开展一次，考核实施时间本月最后一周至下月8日(医德医风为每月最后一周，社康检查为每月25日，质控检查为每月28日，安全检查为每月8日)；半年考核在每年7月上旬进行；年度考核一年开展一次，年度考核时间是12月31日至第二年1月31日。
2.考核对象
包括院领导班子成员、分院领导及中层干部(含科室主任、副主任、正副护士长)。
3.考核方法
院领导班子成员由医院质量绩效管理活动领导小组对其履责情况、工作任务、工作质量及规范管理等进行考核，具体考核内容见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。对符合问责条件的，按照制度规定方式进行问责。
分院领导、中层干部由分管院领导根据《zz区人民医院管理绩效问责制度》中的考核内容进行考核，针对考核结果进行绩效沟通，并提出新的绩效计划。需问责的，提交院党政联席会议审定后进行问责。
半年考核主要是根据《20**年度zz区卫生系统白皮书》中的要求，对医院行政绩效、经济绩效和业务绩效三方面的推进情况进行自评，并进行绩效分析，制定绩效改进计划并组织落实。
(二)科室考核
1.考核周期
包括月度及年度绩效考核。
2.考核对象
科室考核包括职能科室、临床科室、其他部门(分院、社康中心等)。
3. 考核方法
科室绩效管理分行政管理绩效、经济管理绩效、业务管理绩效三个方面进行考核，具体指标见《zz区人民医院20**年度院科二级综合目标责任书》。每一指标
体系总分为100分，三大指标体系的计算总分值的权重分别为0.2、0.6、0.2。考核总分值为100分。职能科室绩效由临床科室、分管院领导及领导班子共同进行考核。临床科室、分院及社康中心由各相关职能科室根据分管业务进行考核评分后，质控科进行汇总打分。考核结果通过院周会、医院信息简报等形式及时反馈给被考核科室，同时，相关职能科室及分管领导应及时与科室进行沟通，制定整改措施，有效促进质量绩效的动态持续改进。
对业务数量、业务收支等绩效指标，除在年终进行重点考核外，还纳入月考核指标，尤其对可能影响年度计划完成的科室，医务科、护理部、社康部等职能科室及分管领导应与相应科室共同进行绩效分析，提出改进计划并组织落实。
(三)员工考核
1.考核周期
员工绩效以年度考核为主。
2.考核对象
员工考核包括各科室所有在岗员工。
3.考核方法
员工考核由医务科、护理部、党办、人事科、科教科分别根据各岗位职位说明书的要求及评分标准进行考核。职能科室员工的考核工作分别由主管院领导、院办、党办、人事科负责考核。考核结果与员工月度和年度绩效工资、任用、年终考核、晋升、外派进修学习等挂钩。具体考核方法及标准见附件：zz人民医院员工质量绩效考评实施办法。
五、结果应用
对于考核结果，一方面，要作为绩效沟通的依据。由相关院领导、职能科室(考核人)将绩效考核结果及评价反馈至相关科室或个人(被考核人)，并负责督促制定新的绩效计划和整改措施，将整改要求纳入下一轮绩效考核指标。另一方面，要进行相应的奖惩，并做到“三个结合”，即“与年终考核评先评优职称晋升等相结合”、“与部门负责人及分管领导的管理绩效问责相结合”、“与绩效工资分配相结合”,对各责任人和科室实行奖优罚劣、行政问责。
(一)月度考核结果的应用
1.行政问责
科室月考核结果与本科室、职能科室中层干部及主管领导的问责相结合，具体见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。对科室月考核累计扣分达5分以上，分管领导与主要负责人要进行谈话，尤其是工作量未达标，可能影响全年计划完成的科室，相关职能科室、分管领导应与科室负责人进行沟通，共同进行绩效分析，制定绩效改进计划并组织落实，保证科室绩效水平的持续提高。
2.经济奖惩
科室月度考核结果与科室月绩效工资挂钩。科室月绩效考核得分达标(≥90分)，科室可全额发放绩效工资(K值取1)，若不达标，科室实际得分的达标率与科室应分配月绩效工资相乘作为科室月绩效工资。医疗、护理、质控、科教、防保、院感、医保和财务等方面管理设立单项奖罚，根据我院院规和上级的有关规定，确定奖罚标准，在每月检查中，若发现表现突出或违规情况，则按规定奖励或扣罚到责任人或责任科室，并直接在当月绩效工资中奖励或扣除。
(二)年度考核结果的应用
1.行政问责
科室年考核结果与本科室、职能科室中层干部及主管领导的年终考核问责相结合，具体问责方式见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。
2.经济奖惩
(1)科室考核：科室年终绩效工资由医院计算出全院人均年终绩效工资，再根据各科室人数及科室年终考核达标率进行分配。具体计算方法见《zz区人民医院20**年绩效工资分配方案》。
(2)员工考核：个人年终考核结果作为年终绩效工资二级分配的依据之一。各科室应将员工考核纳入二级绩效工资分配方案。
3.评先评优及职称晋升
(1)科室考核：对于年终考核出现以下结果的科室，取消其年度评先资格：业务量未完成任务；年终考核不达标。
对于月考核评分均高于95分，年终考核得分在前2位的科室,适当增加其工作人员年度考核优秀的比例。
(2)员工考核：单项医德医风60分以上且总分达180分以上者，作为年度考核评优入围的优先条件，参与全院的评优。根据员工职位目标考评结果，按相同专业、相同职称排列，作为下一年度职称评聘的依据之一。排名靠前的员工下一年度外派进修学习予以优先。单项医德医风不足20分，或总分少于140分，或发生严重差错事故者，取消下一年度高一级职称的评聘资格。对于连续2年单项医德医风不足20分，或总分少于140分的员工，给予转岗或待聘处理。
六、工作要求
在质量绩效管理中，要坚持实事求是，客观公正，实现持续改进。要围绕工作重点、工作举措、工作细节、工作督查、工作反馈五个环节抓好落实。
(一)提高认识，讲求实效
开展质量绩效管理年活动是实现我院科学发展上水平的重要举措，是医院20**年的主要工作，全体员工应深刻认识绩效管理的重要意义，强化责任意识，认真贯彻落实区卫生局和医院的有关精神，确保质量绩效管理科学规范，取得实效。要提高效能，改善管理，加强监督，检查任务落实情况和各项工作履行情况及效果。中层以上管理干部要积极参加绩效管理理论知识及具体操作的业务培训，提高质量绩效管理能力和水平，确保绩效管理顺利推进。
(二)科学管理，合理评估
一是坚持过程控制与结果导向并重，结合医院的职能定位和目标结果，不断探索完善质量绩效评估体系，使其趋于科学、合理、刚性和便于操作，做到过程控制和结果导向并重；二是坚持制度建设与制度落实并举，细化量化各项工作任务，开拓性、前瞻性地开展工作，完善质量绩效管理的相关制度，坚持制度建设与落实并举,积极有效地强化质量绩效管理工作；三是坚持绩效评估与监督检查结合，将评估与决策调校、监督检查、过错追究、训戒问责统一起来，加大监管力度；四是坚持内部评估与外部评估结合，根据20**年度zz区卫生工作白皮书进行内部评估。引入第三方进行外部评估。将内部评估与外部评估相结合实施考核，并采取切实可行的措施，不断提高医院绩效水平。
绩效考核注意以下原则：一是公开的原则。考核过程必须是公开的、制度化的。二是客观的原则。要用事实说话，评价判断建立在事实的基础上。三是沟通的原则。考核人在对被考核者进行绩效考核的过程中，需
要与被考核者进行充分沟通，听取被考核者的意见，使考核结果公正、合理，能够促进绩效改善。四是时效性原则。绩效考核是对考核期内工作成果的综合评价，不应将本考核期之前的表现强加于本次的考核结果中，也不能取近期的业绩或比较突出的一两个成果来代替整个考核期的业绩。(三)落实责任，加强保障
把绩效管理工作与医院中心工作紧密结合起来，落实岗位责任，加强目标管理，提高工作人员的履职力、执行力。坚持责任分工与目标约束统一，坚持“重激励、硬约束、严考核”的原则，对各项重点工作执行责任分工，严格考评，以机制激发活力，按照责任分工,建立抓落实的责任体系，将责任分工与目标约束统一起来，以各项具体目标的确定和完成作为责任分工的主要落脚点。医院将出台相关政策，确保绩效管理工作的顺利推进，各科室要积极配合医院绩效管理工作，确保我院绩效管理工作有力有序开展。
zz区人民医院
二〇**年三月二十日
篇2：区人民医院质量绩效管理年活动实施方案
20**年区人民医院质量绩效管理年活动实施方案
为积极响应区卫生局的质量绩效管理年活动，进一步提高执行力，改进工作作风，通过管理理念的转变和管理机制的创新，推动医院工作的持续改进，提高管理能力和服务水平，根据《zz区卫生系统20**年质量绩效管理年活动实施方案》、《zz区卫生系统责任白皮书》及市区卫生工作会议的有关要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、指导思想
贯彻落实***，以李平书记在卫生系统调研时提出的“科学发展上水平、解放思想补差距、人民群众得实惠、学科建设须保障”的要求，围绕区卫生局《三年发展规划纲要》，按照“加强学科、注重内涵、科学管理、提高绩效”的发展思路，大力推行法治、阳光、创新理念，通过建立以工作实绩为核心的评价标准，以质量绩效管理为手段，充分发挥绩效管理的导向、激励和约束作用，形成医院管理工作绩效评估长效机制，促进医院快速发展，为人民群众提供优质、高效、低耗的医疗服务。
二、组织机构
成立医院质量绩效管理年活动领导小组，负责全院质量绩效管理的实施和评估，小组成员为：
组 长：zz
副组长：zz
成 员：zz
全面负责全院的绩效管理工作。制定全院绩效管理工作方案，并监督实施。解决绩效管理工作中遇到的新问题，负责绩效管理工作中争议的裁决。领导小组下设办公室。
办公室主任由zz兼任。
办公室成员：zz
具体负责全院绩效管理日常工作及领导小组交办的其他事宜；综合掌握全院绩效管理工作动态，调查研究工作中的新情况、新问题。
三、绩效目标
探索建立符合医院实际的绩效指标体系和绩效考核体系，完善组织健全、管理科学、运行规范、持续改进的工作机制。在建立绩效指标体系过程中，体现“三性五要素”，即指标的“科学性、针对性、有效性”，程序的“职责、目标、监督、评估、问责”五要素；在实施绩效指标考核过程中，分“三个层面”和“三个方面”。
(一)三个层面
绩效管理需要全员参与，通过提高个人的绩效，进而提高整个组织的绩效。但不同层面的员工，在绩效管理中发挥的作用是不同的。根据在绩效管理中职责的不同，我们把全体人员分为三个层面，即覆盖 “领导班子(领导决策层)、中层干部(管理执行层)、基层员工(实际操作层)”。
(二)三个方面
绩效指标体系主要内容包括行政绩效、经济绩效、服务绩效三方面。
1.行政管理绩效。是指医院领导班子及各个职能部门以及相关的下属科室的组织职能的实现程度和效果，包括该部门履行职责的情况、执行上级政策的效果、为临床提供服务的数量和质量等。通过对行政工作规范、效率和执行力三方面的管理，全面推行阳光理政、阳光卫生、阳光服务、制度唯上、责任唯上、质量唯上的理念，进行过程控制，实行责任闭环，切实履责问责，提高工作执行力。
2.经济管理绩效。主要包括医院经济效益和资金使用的合规性(资金使用过程中法律法规的执行情况、管理是否符合规定的程序)、经济性(是否符合预算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目标的实现程度)等方面的内容。通过加强对收入结构、成本结构、支出结构三方面的经济管理，重点加强预算管理和审计监督，不断提高卫生经济管理能力和绩效水平。经济管理绩效指标主要是经济运营过程和经济运营结果。
3.业务管理绩效。主要指医院工作效率、服务能力和服务水平，包括业务数量、服务质量等方面。以持续推进基础质量管理和坚持推进学科建设能力为重点，以“立足服务、提高水平、突出特色、树立品牌”为目标，以各项工作指标的完成情况来考评业务绩效，严格考评制度，规范操作流程，优化服务流程，提升服务效能。业务管理绩效指标主要有医疗服务数量、医疗服务质量等内容。(具体详见另文)
四、绩效考核
(一)管理层考核
1.考核周期
管理层绩效考核包括月度绩效考核、半年考核及年度绩效考核。月度考核一月开展一次，考核实施时间本月最后一周至下月8日(医德医风为每月最后一周，社康检查为每月25日，质控检查为每月28日，安全检查为每月8日)；半年考核在每年7月上旬进行；年度考核一年开展一次，年度考核时间是12月31日至第二年1月31日。
2.考核对象
包括院领导班子成员、分院领导及中层干部(含科室主任、副主任、正副护士长)。
3.考核方法
院领导班子成员由医院质量绩效管理活动领导小组对其履责情况、工作任务、工作质量及规范管理等进行考核，具体考核内容见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。对符合问责条件的，按照制度规定方式进行问责。
分院领导、中层干部由分管院领导根据《zz区人民医院管理绩效问责制度》中的考核内容进行考核，针对考核结果进行绩效沟通，并提出新的绩效计划。需问责的，提交院党政联席会议审定后进行问责。
半年考核主要是根据《20**年度zz区卫生系统白皮书》中的要求，对医院行政绩效、经济绩效和业务绩效三方面的推进情况进行自评，并进行绩效分析，制定绩效改进计划并组织落实。
(二)科室考核
1.考核周期
包括月度及年度绩效考核。
2.考核对象
科室考核包括职能科室、临床科室、其他部门(分院、社康中心等)。
3. 考核方法
科室绩效管理分行政管理绩效、经济管理绩效、业务管理绩效三个方面进行考核，具体指标见《zz区人民医院20**年度院科二级综合目标责任书》。每一指标
体系总分为100分，三大指标体系的计算总分值的权重分别为0.2、0.6、0.2。考核总分值为100分。职能科室绩效由临床科室、分管院领导及领导班子共同进行考核。临床科室、分院及社康中心由各相关职能科室根据分管业务进行考核评分后，质控科进行汇总打分。考核结果通过院周会、医院信息简报等形式及时反馈给被考核科室，同时，相关职能科室及分管领导应及时与科室进行沟通，制定整改措施，有效促进质量绩效的动态持续改进。
对业务数量、业务收支等绩效指标，除在年终进行重点考核外，还纳入月考核指标，尤其对可能影响年度计划完成的科室，医务科、护理部、社康部等职能科室及分管领导应与相应科室共同进行绩效分析，提出改进计划并组织落实。
(三)员工考核
1.考核周期
员工绩效以年度考核为主。
2.考核对象
员工考核包括各科室所有在岗员工。
3.考核方法
员工考核由医务科、护理部、党办、人事科、科教科分别根据各岗位职位说明书的要求及评分标准进行考核。职能科室员工的考核工作分别由主管院领导、院办、党办、人事科负责考核。考核结果与员工月度和年度绩效工资、任用、年终考核、晋升、外派进修学习等挂钩。具体考核方法及标准见附件：zz人民医院员工质量绩效考评实施办法。
五、结果应用
对于考核结果，一方面，要作为绩效沟通的依据。由相关院领导、职能科室(考核人)将绩效考核结果及评价反馈至相关科室或个人(被考核人)，并负责督促制定新的绩效计划和整改措施，将整改要求纳入下一轮绩效考核指标。另一方面，要进行相应的奖惩，并做到“三个结合”，即“与年终考核评先评优职称晋升等相结合”、“与部门负责人及分管领导的管理绩效问责相结合”、“与绩效工资分配相结合”,对各责任人和科室实行奖优罚劣、行政问责。
(一)月度考核结果的应用
1.行政问责
科室月考核结果与本科室、职能科室中层干部及主管领导的问责相结合，具体见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。对科室月考核累计扣分达5分以上，分管领导与主要负责人要进行谈话，尤其是工作量未达标，可能影响全年计划完成的科室，相关职能科室、分管领导应与科室负责人进行沟通，共同进行绩效分析，制定绩效改进计划并组织落实，保证科室绩效水平的持续提高。
2.经济奖惩
科室月度考核结果与科室月绩效工资挂钩。科室月绩效考核得分达标(≥90分)，科室可全额发放绩效工资(K值取1)，若不达标，科室实际得分的达标率与科室应分配月绩效工资相乘作为科室月绩效工资。医疗、护理、质控、科教、防保、院感、医保和财务等方面管理设立单项奖罚，根据我院院规和上级的有关规定，确定奖罚标准，在每月检查中，若发现表现突出或违规情况，则按规定奖励或扣罚到责任人或责任科室，并直接在当月绩效工资中奖励或扣除。
(二)年度考核结果的应用
1.行政问责
科室年考核结果与本科室、职能科室中层干部及主管领导的年终考核问责相结合，具体问责方式见《zz区人民医院管理绩效问责制度》。
2.经济奖惩
(1)科室考核：科室年终绩效工资由医院计算出全院人均年终绩效工资，再根据各科室人数及科室年终考核达标率进行分配。具体计算方法见《zz区人民医院20**年绩效工资分配方案》。
(2)员工考核：个人年终考核结果作为年终绩效工资二级分配的依据之一。各科室应将员工考核纳入二级绩效工资分配方案。
3.评先评优及职称晋升
(1)科室考核：对于年终考核出现以下结果的科室，取消其年度评先资格：业务量未完成任务；年终考核不达标。
对于月考核评分均高于95分，年终考核得分在前2位的科室,适当增加其工作人员年度考核优秀的比例。
(2)员工考核：单项医德医风60分以上且总分达180分以上者，作为年度考核评优入围的优先条件，参与全院的评优。根据员工职位目标考评结果，按相同专业、相同职称排列，作为下一年度职称评聘的依据之一。排名靠前的员工下一年度外派进修学习予以优先。单项医德医风不足20分，或总分少于140分，或发生严重差错事故者，取消下一年度高一级职称的评聘资格。对于连续2年单项医德医风不足20分，或总分少于140分的员工，给予转岗或待聘处理。
六、工作要求
在质量绩效管理中，要坚持实事求是，客观公正，实现持续改进。要围绕工作重点、工作举措、工作细节、工作督查、工作反馈五个环节抓好落实。
(一)提高认识，讲求实效
开展质量绩效管理年活动是实现我院科学发展上水平的重要举措，是医院20**年的主要工作，全体员工应深刻认识绩效管理的重要意义，强化责任意识，认真贯彻落实区卫生局和医院的有关精神，确保质量绩效管理科学规范，取得实效。要提高效能，改善管理，加强监督，检查任务落实情况和各项工作履行情况及效果。中层以上管理干部要积极参加绩效管理理论知识及具体操作的业务培训，提高质量绩效管理能力和水平，确保绩效管理顺利推进。
(二)科学管理，合理评估
一是坚持过程控制与结果导向并重，结合医院的职能定位和目标结果，不断探索完善质量绩效评估体系，使其趋于科学、合理、刚性和便于操作，做到过程控制和结果导向并重；二是坚持制度建设与制度落实并举，细化量化各项工作任务，开拓性、前瞻性地开展工作，完善质量绩效管理的相关制度，坚持制度建设与落实并举,积极有效地强化质量绩效管理工作；三是坚持绩效评估与监督检查结合，将评估与决策调校、监督检查、过错追究、训戒问责统一起来，加大监管力度；四是坚持内部评估与外部评估结合，根据20**年度zz区卫生工作白皮书进行内部评估。引入第三方进行外部评估。将内部评估与外部评估相结合实施考核，并采取切实可行的措施，不断提高医院绩效水平。
绩效考核注意以下原则：一是公开的原则。考核过程必须是公开的、制度化的。二是客观的原则。要用事实说话，评价判断建立在事实的基础上。三是沟通的原则。考核人在对被考核者进行绩效考核的过程中，需
要与被考核者进行充分沟通，听取被考核者的意见，使考核结果公正、合理，能够促进绩效改善。四是时效性原则。绩效考核是对考核期内工作成果的综合评价，不应将本考核期之前的表现强加于本次的考核结果中，也不能取近期的业绩或比较突出的一两个成果来代替整个考核期的业绩。(三)落实责任，加强保障
把绩效管理工作与医院中心工作紧密结合起来，落实岗位责任，加强目标管理，提高工作人员的履职力、执行力。坚持责任分工与目标约束统一，坚持“重激励、硬约束、严考核”的原则，对各项重点工作执行责任分工，严格考评，以机制激发活力，按照责任分工,建立抓落实的责任体系，将责任分工与目标约束统一起来，以各项具体目标的确定和完成作为责任分工的主要落脚点。医院将出台相关政策，确保绩效管理工作的顺利推进，各科室要积极配合医院绩效管理工作，确保我院绩效管理工作有力有序开展。
zz区人民医院
二〇**年三月二十日
篇3：X院医院感染管理年度工作总结
X院医院感染管理年度工作总结
20xx年我院医院感染管理工作按照医院总体部署，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格各项质量及考核，降低了医院感染发病率，保证了院内感染防控质量，全年医院感染发病率0.29%，消毒灭菌合格率100%，抗生素使用比率明显下降，有效了医院感染发生,确保了医疗安全。全年未发生感染暴发事件，感染管理水平再上台阶。
一、加强组织管理、完善规章制度
1、根据我院规模的扩大，实际发展的需求，重新调整了医院感染管理委员会机构，更新了三级网络组织，对各科室院内感染监控小组人员进行了重新调整，强化科室医院感染管理，明确监控人员院内感染工作职责，使各项规章制度得到了落实。
2、明确和落实医院感染管理委员会职责，召开医院感染管理委员会会议4次，讨论医院感染管理的工作内容，审议修定规章制度和重点部门医院感染操作规程(SOp)，指导全院医院感染预防与控制工作，并及时有效的解决了医院感染管理工作的困难和问题。
3、以二级综合医院等级评审为契机，在原有规章制度基础上，根据卫生部印发的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等要求不断改进和完善，并结合本院实际修订相关规章制度，并通过医院感染管理委员会审议后制定成册，下发全院。医院感染管理科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
4、制定医院感染控制各种流程：如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生事件处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使医务人员工作流程化，便于操作，便于记忆。
5、随着医院规模的扩大、科室的增多、床位的增加、人员的变动，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对医院感染暴发报告管理责任制、医院感染暴发及突发事件监测、调查、报告与控制制度，工作流程、医院感染暴发及突发事件应急处置预案等再次进行了修订、完善，通过医院感染管理委员会审议后制定成册，并以医院文件形式下发全院各科。责任制强调了组织机构、各部门职责，明确了责任追究制度，医院感染暴发及突发事件应急处置预案则明确了应急组织体系职责、暴发及突发事件分级、上报时限、报告程序、处理流程、处置措施等，要求全院职工为最大程度的减少医院感染突发事件对医患健康造成的危害，以责任制为准绳、预案为准则，确保医患身心健康与生命安全。
6、为了加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的要求，进一步规范了多重耐药菌监测管理，制定了目标性监测方案，相关制度、工作流程。要求微生物室和临床密切合作，一旦发现多重耐药菌，感染管理科及时下发指导书，督导临床科室消毒、隔离措施的落实，采取相应的干预，通过强化预防与控制措施的落实，防止了多重耐药菌在我院的传播，避免了医院感染暴发。
7、将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核：根据河南省第二周期医院评审暨综合评价标准在原有考核标准基础上，又进一步完善了医院感染质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查，每月对临床各科检查中发现的问题进行汇总、整理及反馈，并提出整改措施，严格按照院内感染管理制度和院内感染质量考核标准进行处理，全面检查和处理有关院内感染预防与控制各方面的工作，使整个医院感染控制工作进入了规范化的管理轨道。
二、明确工作重点、加强医院感染监测：
1、全面综合性监测：20xx年共监测住院病人8933例，20xx年全年医院感染率0.29%，较去年全年院感率0.67%低38个百分点。院感科每月统计医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，每季度分析医院感染危险因素，及时有效提出防控措施。
2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测：每月对各科室无菌技术、消毒隔离技术(如各种侵入性无菌操作)无菌物品有效期、内窥镜、医务人员手、使用中的消毒液及消毒物品、灭菌物品以及空气等进行监测，尤其加强了重点部门如手术室、ICU、供应室、产房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、急诊科、儿科、母婴病房等科室的管理工作。全年空气采样368份，物体表面采样368份，高压灭菌生物指示监测98份，无菌物品合格率100%。医务人员手66例，消毒剂66份，透析用水18份，透析液20份，对各项监测中不符合卫生标准的，及时反馈科室查找原因，提出整改措施，再次监测，整改效果。
3、紫外线灯管强度监测：对新购进紫外线灯管每批次进行了抽检，每半年对全院临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测灯管230支;合格228支;不合格2支。对于不合格的灯管及时进行更换。再次监测至合格。
4、规范了消毒药械、一次性医疗用品管理：对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理：审核产品相关证件，包括卫生许可证、卫生许可批件、经营许可证，并到临床各科检查存放使用情况，对发现的薄弱环节或问题都做了详细记录，并给与及时反馈、指导、立即整改。
5、目标性监测:综合ICU医院感染监测，20xx年全年共监测149例;其中使用动静脉插管病人511例;使用呼吸机病人数123例;使用留置导尿管病人数397例;导管相关血流感染例数0例;呼吸机相关性肺炎感染例数4例;留置导尿管相关泌尿系感染例数0例，综合ICU全年医院感染发生率约为5.97%，较20xx年的11.11%明显下降，院感科将不断加强监督与管理。
6、医院感染患病率调查：20xx年10月28日0时-12月2日24时，对全院在院患者进行医院感染患病率调查，本次调查应查人数313人、实查人数313人;实查率100%，其中医院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位构成中为下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹腔感染。汇总数据较去年有所上升，但与前瞻性全面病例监测的发病率相近，说明现患率调查可以反映总体医院感染发病率水平。
7、感染流行、暴发监测：全年未监测到医院感染流行、暴发事件。
8、细菌耐药性监测：每季度对送检标本中检出的病原微生物进行统计，并剔除相关病例，统计分析排在前十位的细菌名称及其耐药性情况，尤其要注意临床上一些重要的耐药细菌的分离率。通过监测及时掌握重要耐药细菌的变化，科室分布及其影响因素，为指导临床抗生素合理应用和医院感染的预防控制管理提供科学依据。并且每季度向全院通报以上分析内容结果，上报院领导和医院感染管理委员会。遇医院感染暴发或某种特殊菌株流行等特殊情况时，及时进行信息的通报。
9、多重耐药菌监测：加强与微生物实验室合作，建立多重耐药菌监测机制。微生物室建立多重耐药菌登记本，监测到多重耐药菌患者时登记并及时电话通知所在的临床科室和医院感染管理科;临床科室接到“多重耐药菌”的报告，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报至医院感染管理科;我科建立多重耐药菌登记本，当电话接到微生物实验室上报的“多重耐药菌”，先登记并及时电话告知临床科室采取相应的预防控制措施，然后将多重、泛耐药菌医院感染控制指导书下发到科室，并对科室所采取措施进行督导检查、干预，防止多重耐药菌传播，避免医院感染暴发。